HE | FR | RU

בעיות אורולוגיות

נפיחות באשך

נפיחות באשך יכולה לסמן בעיה אורולוגית דחופה – אם הנפיחות הופיעה בפתאומיות ומלווה בכאב עז יש לפנות לבירור רפואי דחוף.

סיבה שכיחה לנפיחות הינה הידרוצל (Hydrocele).

הידרוצל הינה נפיחות שפירה של שק האשכים, למעשה מדובר בנוזל המצבר בין מעטפות האשך שאינם מערבים את האשך עצמו. נוזל זה חשוב לשמירה ותנועתיות של האשך בתוך שק האשכים אולם לעיתים הצטברות הנוזל אינה תקינה ונגרמת נפיחות. נפיחות שק אשכים עקב הידרוצל לרוב אינה כואבת אך יכולה להיות מלווה באי נוחות והגבלה בפעילות גופנית. התופעה יכולה לחלוף מעצמה, מצב השכיח יותר בילדים צעירים, אולם במבוגרים לרוב הנפיחות תשאר ולא תחלוף מעצמה וללא טיפול.

אבחנה ראשונית תעשה לאחר שיחה ובדיקה גופנית של אורולוג, בהמשך תושלם הדמית סונר אשכים שתדגים נוזל סביב האשך. הטיפול המוכח לבעיה הינו ניתוחי וההחלטה עליו מתקבלת בשיחה משותפת. ההידרוצל כשלעצמו אינו מסוכן והסיבה לטפל בו קשורה ברצון לטפל באי נוחות הנגרמת ממנו פיזית או לשיפור הנראות.

ניתוח לכריתת שק ההידרוצל מוביל לפתרון הבעיה במרבית המקרים. מדובר בפעולה פשוטה יחסית הנעשית בחדר ניתוח אשר ההחלמה ממנה צפויה להיות מהירה. ישנה חשיבות לאופן ביצוע הניתוח תוך כריתת יתרת שק ההידרוצל ותפירתו על מנת למנוע השנות הבעיה. חשוב לדעת כי נפיחות יכולה להיות גם בתקופה שלאחר הניתוח אולם זו צפויה לחלוף תוך מספר שבועות.

השתנה מרובה / דחיפות / קושי בהשתנה

ישנן סיבות רבות לשינוי באופן מתן שתן. הסיבה השכיחה ביותר בגברים קשורה למצב התוקף רבים מאתנו 'עם הגיל' ומהותו גדילה שפירה של הערמונית (=פרוסטטה).

הגדלת ערמונית שפירה

(Benign Prostatic Enlargement)

הערמונית חובקת את צינור השתן במוצא כיס השתן. עם השנים, אצל רבים מאתנו, ישנה גדילה של בלוטת הערמונית. מדובר בתופעה שפירה אשר בפני עצמה אינה מסוכנת ושכיחה מאוד. למעשה כ-50-60% מהגברים מעל גיל 60 ולמעלה מ-80% מהגברים בגילאי 70-80 יסבלו מהגדלת ערמונית שכזו. הערמונית המוגדלת יוצרת לחץ על מוצא כיס השתן ועלולה להביא לשינוי באופן מתן השתן. רבים ירגישו שינוי בזרם השתן שיהפוך צר יותר, תתכן דווקא תכיפות והשתנה מרובה, לעיתים ישנה דחיפות ותחושה של קושי ניכר בהתאפקות ובמצבים קשים יותר תתכן אף בריחת שתן.

הגישה הטיפולית להגדלת ערמונית שפירה תלויה בבעיות שנוצרות בהקשר להגדלה זו ובבחירתו של המטופל. במהלך ההערכה הרפואית של מצב זה ננסה להתחיל בלהבין מהן התלונות המפריעות לאיכות החיים תוך שימוש בשאלון רפואי ייעודי למטרה זו (International Prostate Symptom Score (IPSS)). המשך ההערכה הרפואית כולל בדיקה גופנית תוך התרשמות ממרקם הבלוטה ושלילת חשד חלילא למחלה ממארת. בהמשך ההערכה נתייחס למצבים חמורים (ונדירים) יותר הכוללים פגיעה בתפקוד הכליות וחסימה שלהן. לעיתים ידרש בירור הדמייתי נוסף דוגמת סונר כליות ודרכי שתן הכולל התייחסות לשארית שתן הנותרת בכיס השתן לאחר השתנה.

להגדלה שפירה של הערמונית ניתן להציע מספר רב של טיפולים, אותם ניתן לחלק עקרונית לטיפול המבוסס על תרופות וכזה הכולל התערבות ניתוחית. ישנן מספר תרופות אותן ניתן לחלק לכמה קבוצות, הראשונה עובדת על מרכיב השריר החלק ומסייעת בהרפייתו (חסמי אלפא Alpha blockers), קבוצה נוספת כוללת התערבות בציר ההורמונלי ממנו מושפעת בלוטת הערמונית. תרופות אלו משתייכות למשפחת חסמי אלפא רדוקטז (5α-reductase inhibitors), תרופות ממשפחה זו מעכבות שינוי של הורמון הטסטוסטרון (Testosterone) לתצורה פוטנטית יותר שנקראת דה-הידרוטסטוסטרון (Dihydrotestosterone). התרופה צפויה לעכב את גדילתה של הערמונית ואף להקטין אותה ב-15-30%.

התערבויות ניתוחיות לשחרור מוצא כיס השתן כוללות מספר שיטות לטיפול בערמונית החוסמת. כריתת החלק החוסם בגישה זער פולשנית דרך הפתחים הטבעיים (Trans-Urethral Resection of Prostate- TURP) או לעיתים כריתת החלק החוסם בגישה 'פתוחה' (Supra-Pubic Prostatectomy- SPP). שנות מעקב ארוכות במטופלים רבים מאוד הראו כי ניתוח זה מהווה פתרון מוכח ובטוח לערמונית מוגדלת וחוסמת. קיימות שיטות נוספות מהשנים האחרונות כגון לייזר ירוק, אידוי ואמבוליזציה. ההחלמה מהניתוח כוללת יום-יומיים של שהיה במחלקה לאחר הניתוח עם קטטר שתן, לאחר מכן מוסר הקטטר וניתן להשתחרר הביתה. הדגשים העיקריים לניתוח כוללים הסרת המרכיב החוסם תוך שימור מעטפת הערמונית ומבלי לפגוע בסוגר השתן.

עליית PSA

Prostate Specific Antigen – PSA הוא חלבון המופרש באופן תקין מבלוטת הערמונית (=פרוסטטה). חלק מה-PSA עובר אל מחזור הדם וניתן לגילוי בבדיקת דם. במחלות שונות של בלוטת הערמונית, כגון: דלקות, זיהומים, התערבות כירורגית כמו קטטר וגם בגידולים שפירים וממאירים של הערמונית, עשויה להיות עלייה ברמת ה PSA, מכאן חשיבותו ככלי לאבחון ממאירות ערמונית בשלבים מוקדמים. בדיקות סקר ל-PSA מומלצות לאוכלוסיה הכללית מגיל 50 ואוכלוסיות בסיכון מוגבר בגילאים צעירים יותר (כגון גברים נשאי מוטציה מסוג BRCA). המטרה היא להוביל לגילוי מוקדם של סרטן ערמונית ואם חלילה אכן ישנו כזה להציע סיכוי גבוה יותר לטיפול וריפוי. המשמעות היא שלא כל עליית PSA בהכרח מעידה על סרטן ערמונית אך בערכים החורגים מהנורמה לעיתים יש צורך בבירור נוסף.

כעקרון, ערכי PSA מוגברים קשורים לסיכוי מוגבר לאבחון ממאירות ערמונית (טבלה 1) אולם קשה להגדיר ערך PSA ברור מעליו יש להתחיל באבחון. קווים מנחים מציעים ערך של 3נג/מל. בפועל, ההחלטה על בירור נעשית לאחר שקלול מספר נתונים הכוללים שיחה עם אורולוג מטפל ובדיקה גופנית כולל בדיקה רקטלית. הרחבת בירור יכולה לכלול שימוש בערכי מעבדה נוספים (כמו ערך PSA חופשי, טבלה 2) והפניה לבדיקות הדמיה כגון MRI של הערמונית. בנוסף, חשוב לשאול על שימוש בתרופות כגון אבודרט (Avodart) או דיאודרט (Duodart) שעלולות להשפיע על ערכי PSA.

במידה ועולה חשד מוגבר לסרטן יהיה צורך בהפניה לביופסיה של הערמונית.

טבלה 1 - ערך PSA וסיכוי לסרטן

טבלה 2 – יחס ערך PSA חופשי לכללי וסיכוי לסרטן

דם בשתן

דם בשתן נקרא בשפה הרפואית המטוריה (Hematuria). דימום בשתן מחולק בד"כ לדימום הנראה לעין (מאקרוהמטוריה – Macrohematuria) וכזה הסמוי מן העין ונראה רק בבדיקת מעבדה בעזרת מיקרוסקופ (מיקרוהמטוריה – Microhematuria).

המטוריה יכולה להגרם ממספר סיבות. ראשית, צבע השתן יכול להפוך אדום מסיבות שפירות לגמרי דוגמת אכילת סלק או נטילת תרופות מסוימות ולחלוף עם הפסקת הסיבה. מנגד דימום בשתן לעיתים מעיד על מחלה משמעותית הדורשת טיפול. באופן עקרוני דימום בדרכי שתן אינו תקין ומחייב המשך בירור.

סיבות שפירות לדם בשתן כוללות דלקת/ זיהום בדרכי שתן, אבני כליה/ שלפוחית, ערמונית מוגדלת (שפירה) ולעיתים נדירות גם מאמץ גופני קיצוני.

סרטן בדרכי שתן לרוב מתבטא בדימום בדרכי שתן. למעשה, 80% מהאנשים עם סרטן בדרכי השתן יחוו דימום בשתן בשלב כלשהו של מחלתם. מצבים אלו לרוב יתאפיינו בדימום שאינו כואב (Painless Hematuria) אולם נוכחות כאב לא שוללת סרטן.

חשוב להדגיש כי נטילת נוגדי קרישה עלולה להחמיר דימום אך אינה מספיקה על מנת להסביר אותו וגם מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה/ אספירין באופן קבוע מונחים לעבור בירור כאשר מופיע דם בשתן.

בירור דם בשתן כולל הערכה ע"י אורולוג והפניה לבדיקות המשך הכוללות ציסטוסקופיה שתשמש להערכת דרכי השתן התחתונות (שופכה ושלפוחית) ולצידה הדמיה כגון CT או MRI ייעודי לדרכי שתן (CT/MR Urography) שיעזור בהערכת דרכי שתן עליונות (כליות ושופכנים).